病とコミュニケーション

初めて市民医学講座なるものに出席、講義を聞いた。
先月末まで、こういうものがあるとは、ついぞ知らなかった。
人は新聞記事でも何でも、関心があるものしか目に入らない。
きっと、今までお知らせがあっても気が付かなかったのだろう。
今回気が付いたのは、家人の入院中に、ある意味これが、
一番悩んだテーマだったからに他ならない。
望むにしろ望まないしろ、家人の病気と大学病院入院中に
否が応でも、色々経験せざるを得なかったからだ。
（ちなみに入院したのは、ここではない）

残念ながら仕事の関係で最初から聞けなかった。
途中からのメモしかないが、とりあえず、参考までに。
いずれインターネット配信で誰でも見る事ができるようなシステムなので、
（昨日の今日なので、まだ今回の分は見られないけれど）
興味のある方はこちら市民医学講座へ。
あくまで走り書き。誤字脱字、誤表記は平に御容赦のほどを。

市民医学講座 −現代人と病気―第109回　病とコミュニケーション
講師　津村　圭　助教授（医学研究科　卒後医学教育学）
H19　1/17（水）18：10〜20：00
途中からしか聴講できなかったが、話の流れは
病とは何かという大まかな説明　社会構成主義的な解釈による病の捉え方
ナラティブセラピーの説明。その技法を用いた医者・患者関係の構築への一考察
関係性を構築する上での技法とその説明
だったと受け止めている。以下、一応出てきた用語中心にメモ、覚書

困ったときに役立つ医療面接法ガイド―困難な医師‐患者関係に対処するコツ

患者白書―よりよい患者・医療者関係をめざして

身体性表現障害　その例示　身体的苦痛と精神的苦痛の内容の比較　
ex）胃がん告知後の状況　予想先取りの不安の方が大きい　
医療従事者はその部分をケア
患者の受診実態の表（Whiteらの論文から）引用　説明　対象聖人1000人
どれくらいの人が疾病を持つか。
受診者は「病気」の大半は健康問題→プライマリーケア・開業医の範囲内

スーザン・ソンタグの名著『隠喩としての病い』（みすず書房）引用して例示・説明　
「病気とは人生の夜の側面で、迷惑なものではあるけれど、
　市民たる者の義務のひとつである」（との冒頭を出してきたのはお約束といった感じ）
→仰々しくも隠喩に飾り立てられた病気が二つ　結核と癌
→「エイズと隠喩」隠喩と神話は人を殺す。癌はひとつの病気に過ぎない。
　呪いでも、罰でも、当惑すべきことでもない、意味もない。

「病」は気からではなく現実の世界　言葉（の持っているパワー）が現実を作る。
社会構成主義が現代のカウンセリングに与えた影響は大きい
→言葉による世界の捉え方
本質主義→既に決まった客観的世界があり、言葉はこれを表現しているに過ぎない
社会構成主義→世界を分節化する。言葉は発せられた時、世界が出現する。
言葉が先にあって、その言葉が指し示す世界が経験される。故に言葉が非常に重要。
言葉を使って世界を変える。現実の改変
−病が好ましいものでなければ、言葉を使って現実を変えよう→どのようにして？

ナラティブ｛世界は「語り」（語るという行為）と物語（語られたもの）から構成。
（語り＋物語）｝という方法・・・現代の白魔術に匹敵する力
（逆に呪い、祟りは黒魔術に匹敵する人の心を蝕む言葉の力）
→ナラティブ・アプローチ（カウンセリングの一種）
答はCL(あなた）が持っている。

言葉に含まれる権力を排除する。（参：フーコーの立場）
問題の因果関係を探求しない。技法→傾聴とゼロ・ポジション
因果関係を求めるとはどういうことか？　
（参　達磨の話　「公案」→「如何なるか　是れ　祖師　西来の意」「庭前の柏樹子」）

ナラティブ・ベイスト・メディスン―臨床における物語りと対話

ナラティブの世界では「何故」と言われても、わからない不条理を扱う。
→原因を求めない、まとめて捉える、わかったと思ってもわからない部分。
人は自分の物語の構築が上手くいかない時、「病」陥る。
CO（医療従事者）は、「物語の書き換え」に付き添い援助する＝治療
　語り手と聞き手の良好な関係が必要
　あらかじめ決定された正しい方向（答）とはないというスタンスで向き合う。
　（従来のカウンセリングとの相違点　正解を設定しない）

・治療現場では、「解釈（説明）モデル」の相違点を克服する必要。
　例えば難解な禅話の公案を会得する秘訣→自分が今まで理解していた気持ちを、
　治療者の言葉に従って改めていくこと。
・「解釈」モデルの交流・・・医師は専門的立場で解説する。患者は自分の考えを述べる。
　相違点はコミュニケーションの良好な関係性の中で「交渉」　要はすりあわせ。

解釈モデルを知らないと、不幸なことが沢山起こる。
「わかる」とは？　△→□→○　というように、全体として捉える。
個別に見て意味がわからなくても、全体として捉えればわかる。
ナラティブ・アプローチはどうか？　悲惨な病をナラティブを用いて変化させる。

異なるナラティブ・アプローチ
１　Dominant storyからalternative storyへ問題の外在化とユニークな発見を用いた
　　別の物語への書き換えを行う。（昔の家族療法が正しい形を導いていたのとは違う）
２　問題を「解決」せずに「解消」する。「無知の姿勢」による。
　　因果関係（意味）を求める姿勢が問題を生む。
３　reflective・team　視点の変更

問題の外在化「こんな病にかかるなんて、なんて不幸」「何が不幸にしているのか」
　　　　　　「しかし、この病気によって家庭が一つにまとまった」（ユニークな結末）　
　　　　　　「人は必ず死ななければならないが、必ずしも不幸ではない」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　alternative story　
無知の姿勢　「どうしてこうなってしまったのか」「もっと聞かせてください（傾聴）」
　　　　　　　聞いてもらううちに自分の答を見つけてくる。
　　　　　　「娘が一人居ますが、本当に良くしてくれています。
　　　　　　　私は結構幸せかもしれないと思うようになりました。」
リフレクティング・チーム　過程の客観視・入れ替え

家庭でできるnarrative　approachの姿勢、無知の姿勢　
アドバイスを求める会話は少ない。人は自分の中に答を持っている。
コミュニケーション確立の技法で聞く・・・かかわり行動　基本姿勢
「受容されている」「尊重されている」と感じられるための行動＝傾聴
身だしなみ・姿勢・位置・身体言語・頷き・腕組み・視線（目を見て話す）」
言葉遣い・声の調子・言語的追跡（聞いていることを伝える態度）

傾聴とは・・・聞き流すのではなく相手が自由に自分を表現するような
　　　　　　　言語的・非言語的メッセージを伝えること。
　　　　　　　話を遮らず肯定的要因を持ち耳を傾ける。
ゼロ・ポジション（コーチングの考えから）先入観を持たない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自分の思考を抑える
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遮らない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　話の流れの中で発展的に聞いていく。

cf）医療面接のテストの中には採点項目に「遮らない」が入っている。
否定的な接続詞を使わない。沈黙を恐れない。自分が中心の話し方にならない。
傾聴技法は沈黙・頷き・相槌・促し・繰り返し・明確化・言い換え
支持と共感・・・苦しんでいる人を少しでも楽にしてあげようとする気持ち
　　　　　　　　相手の気持ちと一体化し、自他未分化の一体感が生じる

まとめ　いわゆる「病気」とは何かを考える。
　　　　基本的コミュニケーションの技法を知る
　　　　「病」と付き合うためのアプローチ
　　　　日常への応用。
　　　　グリーフ・ケア　　　

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